До Печенізького районного суду
Харківської області
62801, вул. Незалежності, 48-а
Позивач: Іванова Тамара Іванівна, 20.02.1983 р.н.
зареєстрована:________________________,
_____________________________________
Відповідач: Іванов Роман Михайлович, 07.07.1982 р.н.
зареєстрований:______________________,
___________________________________.
П О З О В Н А З А Я В А
про розірвання шлюбу
Я, Іванова Тамара Іванівна, уклали шлюб з відповідачем Івановим Романом Михайловичем, який було зареєстровано 12 грудня 1999 року Борівською сільською радою Зміївського району Харківської області.
Від даного шлюбу в нас народилася донька Таїсія – 17.08.2000 р.
Подружнє життя в шлюбі не склалося, так як у нас різні погляди на життя, на цьому ґрунті в нашій сім’ї часто виникали сварки, які негативно впливають на нашого неповнолітню доньку. В результаті між нами втрачено почуття любові та взаємоповаги. Протягом останнього року ми взагалі проживаємо окремо, шлюбних відносин не підтримуємо, спільного господарства не ведемо. Майнового спору не має.
Наша сім’я розпалась остаточно і відновлена бути не може.
Подальше спільне проживання та збереження шлюбу неможливі.
Донька після розірвання шлюбу залишиться проживати зі мною.
Враховуючи викладене, керуючись ст. 110 Сімейного Кодексу України, ст. ст. 4,19,175,177 Цивільного процесуального кодексу України,-
п р о ш у :
1.Розірвати шлюб між мною, Івановою Тамарою Іванівною та Івановим Романом Михайловичем, зареєстрований _______ року Борівською сільською радою Зміївського району Харківської області, актовий запис №____.
2.Прізвище після розірвання шлюбу бажаю повернути дівоче «Семенова».
3.Витрати пов’язані з розглядом позовної заяви стягнути з відповідача.
Додаток :
Дата підпис
_03_03.png)
